王智弘    國立彰化師範大學輔導與諮商學系副教授

                                                                                                              張勻銘    國立彰化師範大學輔導與諮商學系博士班研究生

壹、菸害防治是維護國民健康的重要工作

雖然菸對人體健康所可能造成的危害包括肺癌、心血管疾病、支氣管炎、氣腫、消化與循環系統失調、早產等，但全世界仍有為數不少的吸菸人口。根據世界衛生組織（World Health Organization, WHO）的統計，全球有十一億人口吸菸，而平均每年有五百萬人口死於吸菸所引起的疾病，為第二大死因，僅次於慢性疾病所造成的傷害，而在台灣，則約有五百萬的吸菸人口，每年有將近兩萬人因為吸菸相關疾病而死亡，除了吸菸所造成的健康危害之外，每年因吸菸相關疾病的醫療花費超過了新台幣165億元，而所耗費的整體經濟損失超過了新台幣500億元，可見吸菸行為的代價是龐大經濟與社會成本的耗損（衛生署國民健康局，2005）。特別是吸菸人口有年輕化的趨勢，衛生署國民健康局2006年吸菸行為調查推估發現，國內約有近27萬名初中生曾經吸菸，已經有固定吸菸習慣的約有7萬2000人，初中男生的吸菸率是9.64%，女生是4.69%（初中菸民兩年增萬人，2007年7月12日），更顯示吸菸已成為本國當前嚴重的公共衛生問題，對國人的身心健康造成極大的威脅，菸害防治工作可說是維護國民健康的重要工作。

貳、戒菸處遇是菸害防治的工作重點

為保障國人健康，菸害防治為刻不容緩的重要工作。根據WHO統整全球菸害防治的經驗指出，要降低菸害須多種策略並進，包括提高菸稅、限制公共場所吸菸、菸害防治教育、限制菸品行銷、以及相當重要的戒菸處遇等，而戒菸處遇的方法亦相當多元，包括行為處遇（醫師規勸、自助閱覽材料）、行為與心理處遇（面對面個別諮商、團體諮商）、大眾傳播媒體的宣傳、戒菸電話專線與網路戒菸服務、戒菸就贏競賽、無菸空間、藥物處遇等(Vera da Costa e Silva, 2003)。

就國內情況而言，目前最主要的菸害處遇策略則包括：其一是以醫療體系為主的戒菸門診與戒菸班，運用藥物（比如尼古丁貼片等）以協助民眾減低戒菸時的身體不適以及降低吸菸的慾望，同時，也藉由醫生及護理人員的衛生教育鞏固戒菸者的動機及維持效果（也就是結合藥物處遇與醫師規勸）。其二是公立或公益團體提供之戒菸諮詢服務或媒體傳播宣導，例如戒菸專線服務中心、董氏基金會等（也就是結合自助閱覽材料、大眾傳播媒體的宣傳、戒菸電話專線與網路戒菸服務、戒菸就贏競賽、無菸空間等）。其三是社區諮商機構提供的戒菸心理治療服務（也就是結合了面對面個別諮商與團體諮商）。

參、網路科技在戒菸處遇上的角色愈形重要

在上述的戒菸處遇中相當令人關切的是，隨著電腦網路科技的發達，電腦網路科技在戒菸處遇上扮演了越來越重要的角色，WHO(1997)即指出，隨著電腦科技的普及，運用電子通訊科技以提供衛生服務是21世紀提昇衛生服務工作的重要策略之一。WHO的報告亦指出在菸害防治上，電腦網路科技除可透過電腦程式與網站資訊而運用於自助閱覽材料上，網路服務更是與戒菸專線相整合以提供戒菸諮商服務(Vera da Costa e Silva, 2003)。

因此，除了有面對面的戒菸教育課程（李淑卿、郭鐘隆，2005；廖倩誼、呂喬洋、何佩玲、林怡君、邱哲宜，2004）之外，亦有電腦輔助教學的戒菸課程（葉美玲、陳興夏、張惠芬，2002；廖梨伶，2001；Strecher, Shiffman, & West, 2005），除了有面對面的個別與團體諮商之外，亦有網路的電子郵件諮詢（Borland, Balmford, Segan, Livingston, & Owen, 2003）與網路團體諮商（Woodruff, Conway, Edwards, Elliott, & Crtttenden, 2007）的網路戒菸諮商服務。

此外，由於電話戒菸諮商具有經濟效益與易於取得的優點(Vera da Costa e Silva, 2003)，因此，逐漸在各國興起(United States Department of Health and Human Services, 2000; Vera da Costa e Silva, 2003; Zhu et al, 1996)，而行政院衛生署國民健康局也引進美國加州戒菸專線的成功經驗，在2003年委託「張老師」基金會，成立了台灣也是亞洲第一個電話戒菸諮商機構：「戒菸專線服務中心」（張德聰、潘瑞香、張景然，2006），透過電話諮商的方式，提供免費的戒菸諮商服務。

根據WHO的報告指出，由於網際網路的快速發展，電話戒菸專線逐漸整合網際網路以提供高品質的戒菸諮商服務，特別是丹麥、德國、荷蘭與瑞典等歐洲國家，都因此發展出創新性的服務方式，而其他國家著名的戒菸諮商網站則包括美國波士頓大學建置的www.quitnet.org以及瑞士日內瓦大學建置的www.stop-tabac.ch等，而相關網路戒菸諮商的成效評估研究也在2000年左右，在日本、英國等地陸續展開(Vera da Costa e Silva, 2003)。可見應用網路科技之網路戒菸諮商服務的提供，以及同時結合電話戒菸諮商之整合性戒菸諮商服務的提供，將在戒菸處遇與菸害防治上扮演越來越重要的角色。

肆、建立電話與網路整合性戒菸諮商服務之戒菸諮商模式

電話諮商與網路諮商都屬媒體中介諮商（王智弘，2007），電話與網路的戒菸諮商服務的分別提供，或者互相結合以提供整合性的戒菸諮商服務，都可運用媒體中介諮商的特性與工作模式以提供最佳的諮商服務。由於此等媒體中介的服務方式特別重視提供短期的諮詢與諮商服務，對於戒菸諮商工作而言，一方面可因應眾多求助者的服務需求，另一方面可透過短期的諮詢與諮商模式較為快速的為服務對象建立戒菸的動機與決心。

為有效的提供媒體中介諮商服務，選擇適用的諮商模式將有助於實務效能的提升與工作模式的建立，雖然諮商理論模式的取向可能因諮商人員的個人偏好而異，但是折衷取向的諮商實務模式將有助於跨越個人的理論取向，而能針對媒體中介諮商的服務特性，提供適切的工作指引。就電話諮商與網路諮商所屬的媒體中介諮商特性而言，一次單元諮商模式即針對此等諮商方式所設計（王智弘、楊淳斐，2004）。由於一次單元諮商模式特別適用於媒體中介之諮商服務型態，如函件諮商、電話諮商、網路諮商，以及次數受限之諮商服務型態：僅可能有一次或少數幾次的極短期諮商。因此，運用一次單元諮商模式可能有助於戒菸諮商專業人員在運用電話與網路媒體，且次數受限的情況下有效的協助當事人，而有助於提升戒菸諮商的服務效能，並建立系統性的工作模式。

伍、一次單元諮商模式的概念

一次單元諮商模式是屬於短期諮商取向的工作模式，也是因應網路諮商的興起與媒體中介諮商的特性所發展出來的諮商實務模式。由於傳統的諮商與心理治療多透過長期的面談諮商加以實施，但隨著現代生活的腳步加快，短期諮商服務的需求越來越強，特別是透過函件、電話或網路等中介媒體，或具有危機處理特質至社區諮商機構求助的當事人，對短期諮商的期待尤為強烈，甚至期待能從一次的諮商單元中獲益（王智弘、楊淳斐，2006a）。因此，助人專業工作者如何在次數相當受限，甚至只有一次諮商單元的情況下，有效協助求助的當事人，便成為值得關切的實務課題，一次單元諮商模式可說是針對此等問題所提出的一種解決之道。此正有助於滿足戒菸諮商服務當事人期望快速、有效的求助需要。

所謂一次單元諮商模式係指（王智弘、楊淳斐，2004，2006a，2006b）：諮商師在諮商服務過程中致力於以一次諮商單元的成果為專業服務的努力目標，以良好的諮商關係為基礎，以問題解決導向的結構性諮商程序為脈絡，諮商的重心則以協助當事人發掘出其生命的意義與力量為核心目標，亦即以問題解決為諮商的表層目標、以建立生命意義與力量為諮商的深層目標，使單一諮商單元能同時致力於此兩層目標的達成，以求諮商工作成果的最大化，由於此等諮商模式是以一次單元的效果達成為諮商的努力目標，每一諮商單元除保有與其他單元相結合的開放性之外，單元本身更具有完整自足的獨立性，因此稱之為一次單元諮商模式。

陸、一次單元諮商模式的理論內涵

一次單元諮商的概念具有理論與技術折衷的取向，受到相關諮商理論與其在實務應用經驗的啟發，所應用之治療理論與概念包含結構性諮商程序、焦點解決取向短期諮商法、敘事治療法、個人中心治療法、意義治療法與阿德勒學派治療法、黃帝內經的三藥觀點等（王智弘、楊淳斐，2004，2006a，2006b）。一次單元諮商模式兼具理論的折衷與技術的折衷（王智弘、楊淳斐，2004），以個人中心治療法、意義治療法與阿德勒學派治療法之存在人文取向概念為理論核心，再融入焦點解決取向短期諮商與敘事治療的相關概念與技術，由協助當事人解決問題為起點、為表面任務，而其核心目標則是在協助當事人發展健康的生活方式，更進而協助當事人啟發其正向的生命意義與生命力量。

由於ㄧ次單元諮商模式對諮商技術的使用具有其開放性，因此，其他學派諮商技術的使用可就諮商過程之需要而運用於一次單元諮商模式之中，基本上，一次單元諮商模式是以結構性諮商程序為具體實施脈絡，透過每一次單元的諮商過程，以達成一次單元的具體成果為諮商目標，開展對當事人的一次或後續延伸的諮商服務，而特別適用於諮商情境較為受限的媒體中介、次數受限或危機處理之諮商服務型態中。此就尋求戒菸諮商服務的當事人而言，具有折衷取向與本土文化特質的一次單元諮商模式，在戒菸諮商的實務運作上，特別提供了有利的實務契合度與應用彈性。

柒、一次單元諮商模式的諮商程序

一次單元諮商模式的結構性諮商程序包含了八個部分，或稱七加一個程序（王智弘、楊淳斐，2004，2006a，2006b），此八個程序基本上有其先後呈現的順序，分別為：1.展現良好的治療態度以建立治療關係：2.肯定當事人的求助行為與面對問題的勇氣，3.強調改變的可能性與強化當事人對問題解決的信心，4.找出此次諮商焦點與選擇可解決的問題，5.找出當事人的生命意義與力量，6.提出當事人可具體尋求改變的任務與演練可能的解決方案，7.肯定諮商與當事人的努力成果，8.追蹤或進行下一單元諮商（可能進行或不進行）。

儘管如此，但是上述的程序並非是截然劃分與不可變動的，特別是在第ㄧ諮商單元中，此等程序的次序性較為明顯，在第二諮商單元之後，程序的次序安排則具有很大的彈性，主要是針對當事人需求與諮商單元的進展來做自然的應用與調整，基本上，此等程序進展的主要概念是反映了一次單元諮商模式的結構性與問題解決導向概念，亦即，前一程序的具體成果推動了下一程序的開展，而程序的依序順利開展則催化了諮商單元往達成諮商具體成果的方向邁進。

捌、一次單元諮商模式的應用層面與成效評估

由於一次單元諮商模式為基於媒體中介諮商的實務需要，以及提升網路諮商與社區機構危機處理電話諮商實務成果而設計，因此，其特別強調在實務工作策略之易於訓練與易於應用，特別有關在網路諮商上的適用性（王智弘、楊淳斐，2004，2006a，2006b；卓翠玲，2007；張勻銘，2005）與電話諮商上的適用性（王智弘、楊淳斐，2004，2006a，2006b；蕭高明，2007）已被加以持續的探討。而在實務工作的應用上，除運用於媒體中介諮商實務上，亦有運用於面談諮商上（王智弘、楊淳斐，2006a，2006b；卓翠玲，2007），在教育訓練之應用上，除被運用於諮商輔導人員的職前訓練上，也被運用於社區諮商人員以及學校諮商人員的在職訓練（王智弘、楊淳斐，2006a，2006b）。

在成效評估上，將一次單元諮商模式應用於「心靈園地」網站之非同步的網路諮商與彰化師範大學學生心理諮商與輔導中心之面談諮商實務中，所得之諮商成效十分顯著，經用以協助有自我概念、學習困擾、網路沉迷傾向以及具憂鬱和自殺傾向等問題類型的當事人，均得到當事人非常正向的評價與回應(比如網路當事人經以五點量尺，從1~5依次代表從很不滿意到很滿意，詢問匿名求助當事人，在整體滿意度、了解問題程度專業程度、尊重及友善程度、有助於解決問題程度等五項問題上均得到五分的最高評價與附加的開放性正向書面回饋)（王智弘、楊淳斐，2006a，2006b）。而無論是晤談或網路諮商的形式，皆有一次諮商單元即完成者，亦有持續多次單元才結束者，顯現其可被在一次單元或多次單元中加以應用。

在實徵研究（卓翠玲，2007）上，證實運用一次單元諮商模式透過聊天室形式的網路即時諮商以協助人際困擾當事人可達致良好的諮商效果，其中關鍵的諮商介入包括：諮商師展現良好的治療態度、諮商師引導當事人找到生命的意義與力量以及諮商師協助當事人提出具體的改變任務等，可見一次單元諮商模式中所強調的諮商關係、深層的生命意義與力量的啟發與表層的具體問題解決確實是達致良好諮商成效的要素。由此觀之，一次單元諮商模式透過不斷融入本土文化的精華與實務經驗的心得，使得其在實務應用上不失為一具有實用性的諮商工作策略，唯其應用成效的確定仍須累積更多的實徵研究與實務經驗加以驗證。

由上述探討可知一次單元諮商模式可運用於電話諮商與網路諮商實務工作中，而就其在電話、網路甚至是整合戒菸諮商上之運用可從戒菸諮商的階段設計、評估方法與機構運用規畫三方面加以探討。

捌、一次單元諮商模式運用於戒菸諮商的階段設計

   由於目前戒菸諮商服務多為媒體中介諮商形式，因此運用一次單元諮商模式於戒菸諮商服務，可分為兩階段進行。分別為「一次單元支持性會談」與「一次單元戒菸諮商」。分為兩階段進行的優點為可因應不同程度的當事人需求，有些當事人可能需要支持、鼓勵或一些建議方向幫助其戒菸，另外一些當事人可能因環境或個人其他的困境而影響其戒菸動機，每個當事人來談的目的不同，欲探討的深淺亦有差異，分兩階段進行可同時兼顧不同需求的當事人，並妥善運用諮商服務的人力資源。

由實務經驗發現，進行一次單元諮商時間約需50~90分鐘，因此，第一階段之「一次單元支持性會談」，時間為5~10分鐘。支持性會談的目的為於短時間內概括了解當事人的需要、基本資料，以及目前戒菸狀況，依據當事人期待與諮商師評估以了解是否進入第二階段之諮商。若於支持性會談發現當事人尚有許多生活、環境或個人因素影響戒菸動機或決心，可於支持性會談將結束前告知當事人諮商服務資源，邀請當事人進入一次單元戒菸諮商探討影響其戒菸的相關因素，更深入的幫助當事人達成戒菸目標。於一次單元支持性會談結束後，諮商師會邀請當事人回饋對會談的感受與想法，以確認此次諮商對當事人的幫助與須改進之處。諮商師將於來電兩週後進行追蹤評估，以關心了解當事人狀況是否須要其他服務或結案，評估為結案的當事人，須於結案後一個月、三個月、六個月、一年追蹤當事人的戒菸成效。

第二階段為「一次單元戒菸諮商」，當事人參與一次單元支持性會談後，若想要深入探討可接續進行一次單元戒菸諮商。諮商師須了解一次單元戒菸諮商的精神與步驟，和當事人合作，循序漸進的幫助當事人成功戒菸。於每次一次單元戒菸諮商結束後，諮商師會邀請當事人回饋對諮商的感受與想法，以確認此次諮商對當事人的成效與須改進之處。諮商師與當事人討論諮商次數，於結案後，諮商師將進行兩週、一個月、三個月、六個月、一年的追蹤以了解當事人的戒菸成效。

一次單元諮商模式戒菸諮商服務設計圖如下圖1。

圖1 一次單元諮商模式戒菸諮商服務設計圖

玖、一次單元諮商模式運用於戒菸諮商的評估方法

為確認一次單元模式運用於戒菸諮商的成效，應在實務應用的同時進行成效的評估，評估一次單元模式戒菸諮商成效可分為三部分，分別為：服務種類與數量、服務效果、戒菸率三方面。服務種類與數量評估主要包含當事人戒菸意圖、人口統計、服務人次、服務時段等，以了解戒菸族群的屬性資料、易接受服務的時間、以及對戒菸的動機與目標，對增加該族群有更多的了解。服務效果主要針對諮商滿意度進行評估，可請當事人填寫「會談/諮商滿意度回饋表」以了解當事人參與一次單元諮商的收獲與回饋，做為服務改進的參考。第三部分為戒菸率的計算與了解，包含「吸菸量：一天抽幾根菸」與「戒菸天數：已戒菸幾天」，追蹤當事人於第一次會談/諮商結案後一個月、三個月、六個月的戒菸狀況，已做為當事人戒菸成效的指標，並視當事人需要在提供必要的協助。

拾、一次單元諮商模式於戒菸機構運用之規畫

   於機構進行戒菸諮商有許多部分須要考量，媒體中介行政流程的建立、建立機構和社區專業助人單位的合作網絡、針對不同族群當事人設計符合其需要的介入策略、探討不同媒體中介介面實施一次單元戒菸諮商的成效等。

媒體中介行政流程為建立實施一次單元戒菸諮商的行政流程，若應用於網路，須著重當事人使用網站的便利性、網站運用於諮商服務的適切性，以及網路安全保護當事人隱私等功能。具有清楚的行政流程，一方面可便於當事人運用戒菸機構的資源，另一方面亦可協助諮商或研究人員清楚了解當事人的背景資料，以進行服務成效的評估。

建立機構和社區專業助人單位的合作網絡，可將戒菸中心與各地社區專業助人單位建立合作策略聯盟，視當事人的個人需求，將需要面對面個別諮商、團體諮商或家族治療的戒菸當事人，轉介至相關的助人單位接受戒菸諮商服務，以讓戒菸諮商服務能更多元。

針對不同族群當事人設計符合其需要的介入策略，主要針對女性吸菸者、孕婦吸菸者、青少年吸菸者、吸菸者、影響吸菸者戒菸行為之重要他人，依各族群特殊的屬性設計符合其需要的介入策略。例如，提供不同族群吸菸對其身心影響的資訊、留意不同族群身心發展特色以及需求等。

最後，戒菸諮商可透過不同媒體介面（如：電子郵件、網路聊天室、留言板）進行。以了解使用各種介面的當事人其觀感為何，不同服務介面對其參與戒菸諮商有何影響等，一方面增加服務的多元性，另一方面也可了解不同服務介面的戒菸諮商成效。

拾壹、建立戒菸諮商實務工作模式有利於提升效能、累積心得與在國際社會分享本地經驗

總結而言，一次單元諮商模式在實務應用上，是可提供一個簡單、易學、可行而有效的諮商工作方式與程序，更由於其媒體中介的特性，可運用於戒菸諮商服務中，使諮商員與當事人能在有限的時間與資源的情況下，在一次諮商單元中，集中資源共同完成諮商的短期目標，並提供後續諮商單元的有利基礎。其次，關於戒菸諮商服務的行政模式、服務模式與研究方面仍有許多可發展的空間，若能將一次單元模式運用於戒菸諮商，並搭配相關行政與服務模式的建立，應能充時戒菸服務的相關研究與實務基礎，為當事人提供更多元與便利的服務管道，並達到戒菸成效。而透過應用一次單元模式以建立的戒菸諮商實務工作模式，將有利於提升戒菸諮商與菸害防治之效能，累積我國戒菸諮商的經驗與心得，並進一步與國際社會分享本地的戒菸諮商經驗，以善盡參與國際社會衛生專業社群的積極成員角色。

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