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從專業倫理的觀點看心理師法的過去、現在與未來
彰化師大輔導與諮商學系
王智弘
一、 後心理師法時代的來臨 九十年十一月二十一日心理師法由總統公佈實施，台灣的諮商與輔導工作進入了所謂的「後心理師法時代」，也就是正式進入了專業執照的時代，從兩次高考與一次特考的舉辦之後，具有執照心理師的數量快速增加，專業證照取得的相關議題也成為諮商輔導實務界的討論焦點，心理師法的實施已經對台灣的助人專業實務界帶來了衝擊，實務界所出現的熱烈討論，除了某種程度凸顯了證照制度本身透過資格認定、紙筆考試等形式運作，確實有其缺失與限制存在（王智弘，民93）之外，由於心理師被視為是醫事人員，主管單位在衛生署，心理師法（民90）第四十二條第一項所載明「未取得臨床心理師或諮商心理師資格，擅自執行臨床心理師或諮商心理師業務者，處二年以下有期徒刑，得併科新台幣三萬元以上十五萬以下罰金」，此等包含刑事罰（徒刑）與行政罰（罰金）的處罰規定，與醫師法中處罰密醫的規定並無二致，可說是相當嚴格的，因此亦引起許多助人專業人員（專職人員或志願服務人員）的焦慮。 無論是心理師考試制度的反省或所謂「密心理師焦慮症」的情緒蔓延，後心理師法時代有許多值得關切的議題（王智弘，民91a，民91b，民93），由於心理師法公佈實施後仍有五年的緩衝期，在九十五年十一月二十一日之前，國內的諮商輔導機構與人員除了可運用此一五年的緩衝期以進行相關的調適與準備之外，透過對心理師法實施後所帶來的衝擊與反思，將可做為未來專業發展方向規劃與法令修改之參考。本文謹簡要以專業倫理的觀點針對心理師法的過去、現在與未來，及所涉及的相關議題以探討，以提供諮商專業同仁進一步討論參考。
二、 度的角色；其二是此等證照制度的實施可能是長遠的未來才可能發生的事。因此證照制度的推動似乎主要存於學術的研究或日常話題的討論之中，是否能夠實現大約是要寄望於未來，而且是頗有距離心理師法的過去－專業倫理欠缺證照制度所建立的法治性基礎 關於諮商專業人員證照制度的討論其實由來已久，教育部訓育委員會曾積極推動的六年輔導計劃中更有相關的研究專案進行學理的探討與制度的規劃，不過就當時普遍流傳的各種看法中，個人印象較深刻的有兩點：其一是學界似乎期待教育部能扮演推動證照制的未來，初入諮商專業的我與同行的私下討論中，甚至對是否能在自己退休之前得以實現感到懷疑。 由於證照制度對心理諮商專業人員可提供清楚的專業角色界定，並說明專業服務的範圍，更可提供心理諮商人員的專業職稱的保護(Anderson & Swanson,1994) 。藉由授予與更新證照的過程，證照主管機構也得以要求專業人員具備專業的知識與技術，並進行專業監督的工作（王智弘，民88）。證照制度的施行是心理諮商專業發展的自然趨勢。 就筆者個人而言，對證照制度的關注是始於民國七十九年起，個人因緣際會地投入諮商專業倫理的研究起來，基於研究專業倫理的緣故，不斷接觸到諮商專業體系的制度建構與專業自律的機制規劃等議題，從倫理教育、倫理守則、倫理委員會、到倫理實務運作的各種主題，就成為個人在學理與實務探討中要不斷研究思考的重點，有關專業倫理機制建立的探討結果都不約而同的指向一個重點，證照制度是實現倫理制度過程中具重要性與關鍵性的一環。由於當事人與社會大眾對心理諮商專業的公共信任(public trust)是心理諮商專業安身立命的基礎(Blocher,1987) ，而證照制度與專業倫理可說是心理諮商專業獲取公共信任的兩大基石（王智弘，民88），對諮商專業發展的重要性不言可喻。 本來透過立法的方式推動專業的規範主要有四種型態，並非只有執照一途，依規範之嚴格程度與要求之標準來分，依序如下( 王智弘，民88；Anderson, 1996；Anderson & Swanson, 1994；Corey, Corey & Collanan, 1993；Retfavi & Simon, 1996)：一是視察 (inspection)、二是註冊(registration)、三是檢定(certification)、四是執照(licensure)，其愈後者規範愈嚴格、要求標準也愈高。 所謂的視察，是指政府透過視察員不定期的訪視諮商師，以確定其工作內容合乎其專業範圍與其行為表現合乎倫理標準；所謂的註冊，是指諮商師要在工作的所在地在合乎教育與訓練背景的要求下，登記註冊為當地的專業人員以取得工作的職稱或頭銜；所謂的檢定，通常在具備專業教育背景之前提下要再經過考試，才能取得資格與頭銜，而檢定最重要的功能即是專業頭銜的保障；所謂的執照，通常其要求標準較檢定為高，除應具備教育與實務經驗背景之外，還要再通過專業諮商師委員會(如NBCC)的執照考試(包括筆試與口試等)，執照除提供專業頭銜的保障之外，也提供專業實務工作範圍的保障，而從資格審查、專業考試、授予執照、吊銷執照、更新執照的過程，以確保專業人員持續在職進修並表現合乎專業與倫理的行為，因此，執照制度的建立是專業規範立法中最周全而嚴謹的形式。 不過從美國心理諮商專業發展的軌跡來看，對專業倫理重要性的體認與專業倫理守則的制定是一直到了1950年代以後才受到積極的重視(Canter, Bennett, Jones & Nagy,1994；Herlihy & Corey, 1996)，對於證照制度重要性的認知與立法工作的進行，也是在這最近的三十年來所逐漸形成的(Anderson & Swanson,1994) ，因此，我們可以了解專業證照制度與專業倫理的推動確實不是一蹴可幾的，需要長期的推動與持續的努力。 我國專業倫理工作由於一直欠缺證照制度所建立的法治性基礎，因此，在落實與推動上都遭遇了大環境上的困難，要落實專業倫理有必要推動證照制度的立法工作，這是筆者推動證照制度的出發點與動力所在。
三、 心理師法的推動－九二一大地震的衝擊對心理師法產生扮演了催生的角色 九二一大地震發生之前，臨床心理學界所草擬的臨床心理師法已在行政院排隊等候審查多時，大地震所引發的助人專業人力需求，使得臨床心理師法草案得以快速的通過行政院會，進入立法院的衛生環境與社會福利委員會。 在立法委員尋求提出臨床心理師法相對版本時，提出了訂定全科心理師法版本的構想與草案，並以此在八十九年四月間諮詢中國輔導學會的意見，為此中國輔導學會成立了「心理師法推動小組」以專責處理相關的立法研究、協商事宜與社會動員，隨著立法院公聽會的舉辦、臨床心理學界與諮商心理學界間馬拉松式的法條協商、諮商輔導相關科系的意見收集與公聽會舉辦、尋求民間團體的支持與全民的連署、中國輔導學會持續爭取朝野立委與衛生署的支持，在長期的法條研擬與協商之後，臨床與諮商心理學界最後達成共識使法條進入一讀程序，在一讀之後的朝野協商過程中，法條在罰則的條文上又做了重大的修正，最後終在九十年十月三十一日於立法院第四屆第六會期第六次會議上二、三讀通過。 從專業倫理與當事人權益的角度來看此一心理師法的立法過程，有值得觀察之處：（一）心理師法在條文上強調了專業倫理的重要性，並有明訂專業倫理規範（第五十七、五十八、五十九條）與保護當事人福祉與權益（第十七、十九、二十五條）之相關條文規定，是此法進步之處。（二）衛生署基於維護精神科醫師業務範圍之立場，在心理師業務範圍中涉及精神疾病當事人之治療時，規定需受醫師開具之診斷及照會或醫囑之限制，此有不合理的限制了心理師之業務範圍與精神疾病當事人接受心理治療權益之缺失，是此法有待改進之處。（三）在特考規定上，排除高中以下諮商輔導人員應考資格之做法，有不合理貶抑高中以下諮商輔導工作的缺失，亦不利對高中以下學校諮商輔導服務當事人權益之保障。
四、 心理師法施行後目前所遭遇的倫理問題心理師法施行已有兩年，由於心理師法的公佈實行，民眾對諮商輔導服務的了解與專業期待將會不斷提昇，對諮商輔導人員的倫理要求也會隨之水漲船高，除了諮商倫理的傳統議題：當事人權益，助人者責任以及助人歷程中相關的知後同意、雙重關係、保密與預警責任等倫理議題之外，後心理師法時代所需面對的倫理議題還包括（王智弘，民93）： （一） 資格能力認定之相關問題由於心理師法高、特考的舉辦，有關心理師專業資格能力的討論正持續的進行之中，從應考資格審查、相關科目與學分數之認定、駐地實習、執業訓練，以至繼續教育點數的認定，一個新的遊戲規則正在成形，此等資格能力認定的相關問題，涉及了各相關科系的專業訓練課程開設、專業實務機構與專業實務工作經驗的認定，其中特別擲得關切的是： 1. 諮商心理師考試的問題：相關的問題包括：台灣社會由來已久的「考試引導教學」的升學主義文化，會不會對心理師教育訓練課程的實施帶來負面的影響？我國獨特的國家考試制度對諮商心理師的執照考試所帶來影響應如何加以觀察與回應？因考試資格取得之專業認定所對現行專業實務機構與專業實務工作所造成的衝擊，應如何加以調節？特別是諮商輔導實務機構與相關實務工作職務的人員聘用，因心理師執照之有無而造成任用與否的後果，諮商專業界要如何加以承擔？此等問題是值得持續觀察與關切的。或許在考試制度設計上，可以參考美國與加拿大之作法（即心理師考試委由民間專業學會來執行，大部分的州與省的執照考試內容包括筆試兩科：心理學實務、法律與專業倫理，以及口試ㄧ科，其中筆試之實務考題更是以包含八大領域主題所形成之200題電腦化測驗題）（ASPPB，2002；California Board of Psychology，2003），使其形式與內涵更像是統整性測驗，而非現行過於著重認知記憶之題型，惟此事涉及考試院之權責，即涉及我國國家體制之問題，並不易突破。 另外的因應對策則為：是否考慮參考美國之現行體制，另立以學士層級為考試資格要求之「諮商師法」，以較周全的考慮不同專業人員的服務範圍。 2. 專業課程與實習機構的認證問題：有關諮商心理學程的認定與駐地實習機構的認定，以配合諮商心理師之培訓，亦是頗值得進一步加以觀察與省思的議題。（二） 法律與倫理議題的迅速增加包括心理師法本身條文的修訂，以及涉及心理師任用的相關法規之修訂，已經是一項必須持續運作的浩大工程，心理師執業後的服務品質與醫療糾紛，更增強了專業實務過程中法律議題的重要性，除了專業人員與行政、立法部門的互動會持續增加之外，心理師與司法部門的接觸亦將更為頻繁，從美國諮商學會所出版的一系列法律叢書的現象來看，執照制度下的法律議題會在實務工作中扮演更重要的角色。 與法律議題相關的倫理議題亦會受到更多的重視，包括專業倫理機制的建立與調整，倫理教育、倫理委員會的設置、倫理申訴案件的處理、倫理守則的修訂與釋疑、倫理專家的出庭作證等，隨著心理師證照制度的建立，相關倫理議題的重要性與嚴重性亦隨之增加，倫理與法律議題的互動性更是不斷升高。 （三） 收費制度、專業行銷與媒體運用的議題浮上檯面心理師執業後的收費制度與收費標準，是一項有待探討與釐清的重要議題，涉及的層面包括相關任用領域的付費規定，健保給付額度的磋商，私人開業或民間機構的收費標準，民眾接受心理諮商與心理治療的消費權益等議題，目前雖尚無定論，但已經逐漸浮出檯面，可預見的是民眾的經濟負荷、社會期待與政府的衛生政策將會對收費制度帶來相當程度的影響力。 與收費制度頗為相關的問題是有關專業行銷的議題，心理師如何與民眾互動，建立其專業形象與引發民眾之消費行為，成為心理師維持專業服務的重要課題，助人專業服務並非一般之消費服務，並有其專業資格與業務範圍之限定，以及專業倫理之規範，因此，如何建立專業形象與適切的行銷，便成為心理師執業過程中的重要議題。 與專業行銷相關的是媒體運用的問題，不論是透過書面或影音的傳播媒體，心理師運用媒體以進行專業行銷，或是提供專業服務都是非常可能的工作程序，包括接受大眾傳播媒體採訪、主持節目，或是透過函件、電話與網路等以接觸當事人提供事務聯繫與專業服務，國內尚未有如美國加州所訂定的電話醫療（telemedicine）法規之類似立法以規範諸如媒體中介諮商（mediated counseling） 等的助人專業收費服務，而有關媒體運用的相關媒體心理學議題，也是諮商輔導人員較為陌生的領域，此等議題仍有待持續探索與討論。 （四） 專業分工與組織發展的問題有待釐清心理師執照確立後，有關諮商心理師、臨床心理師、精神科醫師、社工師、精神醫療護理人員、職能治療師等助人專業之專技人員，再加上學校中之輔導教師與特殊教育老師等心理相關教育人員之間，彼此的分工與整合，是執業心理師必須去面對的重要議題，業務範圍的重疊無法避免，彼此的分工不但是法律層面的議題、也是技術層面的議題。 與專業分工異曲同工的相關議題是組織發展的議題，相關的專業學會、協會與公會，對專業人員而言，具有專業認同與專業規範的功能，不同的專業組織有其不同的倫理機制，成立不同的倫理委員會，訂定不同的倫理守則與相關規範，心理師應如何發展其專業認同？接受何種的倫理規範？不同專業組織與專業倫理機制之間互相衝突，心理師將何去何從？如何取捨？不同助人專業間業務範圍重疊與生存空間衝突的議題會逐漸發酵、醞釀，而成為專業人員與專業組織對必須去選擇與釐清的問題。
五、 心理師法的未來－新的專業發展與倫理環境正在形成後心理師法時代的來臨，除了宣稱心理師執照制度的建立之外，更是預告了一個新的專業發展與倫理環境的形成，其影響所及，不但會改變現有專業服務程序與專業服務內涵，更會對專業教育與專業人員的社會角色帶來深遠的影響，就目前的觀察而言，上述的倫理議題已經逐漸浮上檯面，甚至已引發相當熱烈的討論與爭議。 心理師法的未來，我們必須面對上述的倫理議題，並尋求持續的討論與問題的解決，法令的修訂、助人專業人員之間的合作與工作版塊的調整都會是將來必須面對的困難課題，回顧過去、展望未來，在台灣助人專業發展的歷史長河裏，我們所處的位置無寧是最波濤洶湧、波瀾壯闊的重要時刻，或躍在淵，確實考驗著我們的勇氣與智慧。
參考書目 心理師法（民90）。 王智弘（民88）。心理諮商之證照制度與專業倫理。測驗與輔導，154，3211-3214。 王智弘（民91a）邁向健全的諮商專業體系：探討心理師法的衝擊與諮商專業的因應之道。北區大學院校輔導諮詢中心通訊—寫意，39，30-39。 王智弘（民91b）我國諮商心理師的教學、考試與任用之配套措施。北區大學院校輔導諮詢中心通訊—寫意，39，40-41。 王智弘（民93）後心理師法時代必須面對的倫理議題。北區大學院校輔導諮詢中心通訊—寫意，43。 Anderson, B.S. (1996) . The counselor and the law ( 4th ed.). Alexandria, VA: American Counseling Association. Anderson, D., & Swansen, C. D. (1994) . Legal issues in licensure. ( ACA Legal Series, vol.11). Alexandria, VA: American Counseling Association. ASSOCIATION OF STATE AND PROVINCIAL PSYCHOLOGY BOARDS （2002）.Summary of EPPP Content Areas. Retrieved March 25, 2004, from theWorld Wide Web: http://www.asppb.org/exam/epppsummary.htm. California Board of Psychology(2003). Examinations. Retrieved March 25, 2004, from the World Wide Web: http://www.psychboard.ca.gov/exams/ Corey, G., Corey, M. S., & Callanan, P. (1992). Issues and ethics
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Blocher, D. H. (1987). The professional counselor. New York: Macmillan. Canter,M.B.,Bennett,B.E.,Jones,S.E., & Nagy,T.F.(1994).Ethics for psychologists: A commentary on the APA ethics code. Washington, DC:American Psychological Association. Herlihy, B.,& Corey, G. (Eds.). (1996). ACA ethical standards casebook (5thed.). Alexandria, VA: American CounselingAssociation. Rétfavi, T., & Simon, N. P. (1996). Licensing, certification, registration, chartering, and credentialing. In L. J. Bass, S. T. DeMers, J. R. P. Ogloff, C. Peterson, J. L. Pettifor, R. P. Reaves, T. Rétfavi, N. P. Simon, C. Sinclair, & R. M. Tipton （Eds.）,Professional conduct and discipline in psychology (pp.39-51). Washington, DC: American PsychologicalAssociation.
出處： 諮商專業演進與實踐學術研討會。彰化縣，彰化師範大學。 |